咽頭咽頭が強迫神経症の原因となる可能性は低いと思われるかもしれません。 しかし、初めてデンマークから出てくる大規模な研究は、この因果関係を支持しているようだ。
バックグラウンド
細菌は、咽頭の5〜10％を占めています。 咽喉炎の原因となる最も一般的な細菌剤は、A型ベータ溶血性連鎖球菌（GASまたは「ストレプトマイシン」）である。
1998年、国立精神衛生研究所（NIHM）の研究者らは、GASや他のタイプの細菌やウイルスに感染した後、強迫神経症、強迫神経症、突発的に発症する子供がいることを観察しました。 これらの症状は急速に発症し、24〜48時間以内に強度がピークに達します。
通常、OCDはより緩やかに始まります。 さらに、OCDの最初の提示は、不合理な心配や行動についての不安や恥ずかしさに続発する子供によって何ヶ月も隠されることがあります。
当初、NIMHは、連鎖球菌感染と咽頭痛との関連性に初期の研究努力を集中させた。 彼らは、連鎖球菌感染症またはPANDASに関連する小児自己免疫神経精神障害と題した実用仮説を思いついた。 PANDAS仮説は、GABSによる感染が潜在的に自己免疫プロセスを通じてOCDを引き起こす方法を記述する。
PANDASの仮説は議論の余地があり、連鎖球菌感染、OCD、およびチックの関係を調べるすべての研究では少数の参加者しか関与していなかったことから、何年にもわたってサポートが限られていました。
しかし、2017年5月に発行されたJAMA Psychiatry号でOrlovskaと共同研究者らは、GASと他のタイプの感染症とOCDとチックとの関連性を調べる大規模な研究について詳しく述べている。
彼らは、17年間にわたり100万人以上のデンマークの子供たちの記録を調べました。
パンダス診断
PANDASを診断する臨床検査はありません。 代わりに、PANDASの診断は詳細な履歴と身体検査に基づいています。
PANDASの診断に使用される5つの基準は次のとおりです。
- OCD、チック障害、またはその両方の存在。
- OCD、チック、またはその両方の発症が急激に起こり、その後の連鎖球菌感染後に萎縮して衰弱する可能性がある。 その後の悪化は同様に劇的な症状を示す。
- 発症3年から11年（思春期の始まり）。 （この基準は任意であり、青少年はPANDASで診断されることはほとんどありません）。
- 集中困難、全般的な不安、ベッドウェッティング、過敏症、および発達退行を含む、他の精神神経疾患を示唆する症状の突然の発症との関連。
- 連鎖球菌感染との時間的関連は、咽喉培養または血液検査（すなわち、上昇した抗GAS抗体価）によって確立される必要がある。
チンパンジーを診断するために、チックに似た急速で非自発的な動きをもたらすシデナム舞踏病も除外されなければならない。 パンダスのように、シデナム舞踏病、そしてより一般的には、リウマチ熱は自己免疫基盤を有し、連鎖球菌感染の二次的なものである。
パンダの仕組み
遺伝学、発達、免疫がPANDASの発展に寄与する：
- 第一に、特定の子供がパンダスの影響を受けやすいようであり、これらの子供は、リウマチ熱およびシンデナム舞踏病を経験した人々と遺伝的類似性を共有する可能性がある。
- 第2に、PANDASは、発症しているのは、通常、思春期を経験しておらず、ピーク時の年齢が6歳または7歳の子供に影響するためです。
- 第3に、シンデナム舞踏病の場合と同様に、PANDASを有する者は、脳内の神経細胞を攻撃する抗体を開発するとの仮説が立てられている。
連鎖球菌は、体の免疫系を回避するために様々な身体組織の細胞外観を模倣することができる、丈夫で初期の生物である。
GABSが脳細胞の出現を模倣すると、脳組織に対する抗体が形成されると考えられている。 これらの抗体は、基底核を攻撃し、シンデナム舞踏病を引き起こす代わりに、OCD、チックなどを生じる。
PANS診断
脳炎とOCDやチックの正確な時間的関係を正確に特定するのは難しいため、2010年に臨床医と研究者がPANDASの分類を拡張し、小児急性発症精神神経症候群（PANS）に該当するようにしました。
連鎖球菌感染症のみに明示的に結びつける代わりに、PANSはOCDの急激な発症によってより一般的に記述され、インフルエンザおよび水痘（水痘）を含む非連鎖球菌感染と関連している可能性がある。 具体的には、以下はPANSの診断基準です：
特に、PANS診断を定式化することにより、これらの臨床医および研究者は、急性発症OCDの診断および治療を容易にすることを望んでいる。
PANDASとPANSとの関係は、黒色腫と癌との関係に類似している。 言い換えれば、メラノーマが癌のサブセットであるように、PANDASはPANSのサブセットです。 注目すべきは、PANSの診断はまた、詳細な履歴および身体検査に基づいていることである。
新しい研究
Orlovskaらは、1996年から2013年にかけてデンマークの患者記録を調査し、1,067,743人の子供（18歳未満と定義される）を代表するデンマークの患者記録を調査した。 この研究はこれまでのところPANDAS仮説の最も強力な解析であり、結果はこの仮説の基本的要素を支持する。
患者記録のより具体的な内訳を以下に示します。
- 女の子519,821人
- 男の子547,922人
- 638,265人の子供が連鎖球菌試験を受けた
- 349,982は、少なくとも1つの陽性連鎖球菌試験
研究者らは、strep試験の陽性の子供は、精神障害、特にOCDおよびticを発症する可能性が高いことを、strep試験を受けていない子供と比較して示した。
より具体的には、陽性の連鎖球菌検査を受けた小児は、精神障害を発症するリスクが18％高く、OCD発症リスクが51％高かったし、チック障害発症リスクが35％高い。
研究者はまた、非連鎖球菌性咽頭感染（すなわち、陰性連鎖球菌試験）を有する子供も、精神障害、OCDおよびチック障害のリスクが高いことを見出した。 しかし、このリスクの大きさは、連鎖球菌感染のリスクの大きさよりも低かった。
研究者らは、PANDAS基準で定義されているように、3歳から11歳までの小児は、OCDおよびチック障害のリスクが最も高いことを見出した。
研究者によると、この研究の結果はPANDAS仮説をある程度支持している。 非連鎖球菌感染に関して、彼らは以下のように書いている：
ストレプトコッカス感染後よりも、精神障害のリスクが非連鎖球菌性咽頭感染後にわずかに上昇したという知見は、他のウイルス性の可能性がある感染因子もOCDおよびチック障害の発症と関連していることを示唆している。 この知見は、最近提案された小児急性精神神経症候群の概念を支持する可能性がある。小児急性発症精神神経症候群は、より幅広い診断基準を有するPANDASの代替物を提供する。 それは主に感染後の状態であると考えられているが、連鎖球菌感染に制限はない。
パンダの治療と予防
Fegin とCherryの小児疾患テキスト ：
この提案された障害[PANDAS]は現在のところ仮説であり、議論の余地のあるトピックです。 いくつかの著者は、この障害を別個の実体と考え、治療と予防を推奨している。 他の人たちは、それは単なる仮説であり、パンダスの診断を受けた小児の治療と予防を勧告する前に、二重盲検法によるさらなる証拠が必要であると主張している。
言い換えれば、PANDAS（およびPANS）を推測と見なす専門家もいます。 しかし、他の人はPANDASを診断とみなし、それに応じて治療する。 注目すべきは、NIMHは、その状態を有すると考えられている人々のための特定の治療選択肢を推奨している：
PANDASに関連した強迫性症状を有する子供は、認知行動療法（CBT）および/または抗骨関節薬から利益を得る。 研究によると、CBTとSSRI（フルオキセチン、フルボキサミン、セルトリン、パロキセチンなど）の併用により、最良の結果が得られます。 PANDASの子供は、SSRIや他の薬の副作用に異常に敏感であるように見えるので、これらの薬を使用するときは、「開始が遅くなり、遅くなる!!」が重要です。
低用量の向精神薬で子供を開始することによって、負の副作用の数および重症度が最小限に抑えられる。 子供が投薬中に負の副作用を経験することになった場合は、すぐに投薬量を減らす必要があります。 注意すべきことに、向精神薬は、危険な状態になる可能性があるため、突然停止するべきではありません。
NIMHは、連鎖球菌感染が依然として存在する場合、PANDASの最良の治療法は、アモキシシリン、ペニシリン、アジスロマイシン、およびセファロスポリンを含む抗生物質であると強調する。 陽性の咽喉培養では、抗生物質の単一のコースで十分であるはずです。 他の手段としては、再感染のリスクを制限するために歯ブラシを交換し、家族を検査することが挙げられる。
少数の症例報告に基づいて、連鎖球菌検査が陰性であってもPANDASの症状を示す患者を抗生物質で治療する臨床医もいる。 このプラクティスは、さらなる調査が必要です。
血漿交換（すなわち、血漿交換）および静脈内免疫グロブリンを含む免疫系療法もまた、PANDASに関連する症状を効果的に治療するために使用されていることが示されている。
ステロイドもPANDASの治療に使用されています。 しかし、ステロイド治療の結果は、いくつかの有益な報告とチックの悪化の報告だけで、混在しています。 さらに、ステロイドは長期間使用すると危険になる可能性があるため、短期間のみ使用する必要があります。 最後に、ステロイド剤を投与されたPANDAS患者はリバウンド効果を経験することができ、ステロイド剤投与開始時よりもさらに悪いPANDAS症状を引き起こす。 これらの理由から、ステロイドは、通常、パンダを有する小児の治療には推奨されない。
留意すべきことは、ステロイドによる簡単な治療が、臨床医がどの患者が血漿交換および静脈内免疫グロブリンに応答するかを測定するのに役立つことがあることである。
PANSは試験されていない新しい治療法であるため、PANSではなくPANDASに先行する治療指針が主に適用されます。 それにもかかわらず、PANSが感染性因子によって誘発されるようであれば、感染症の治療は、OCDおよび他の精神神経症状の症状を軽減する可能性がある。 さらに、PANDASに関連する治療（例えば、免疫系療法）および予防戦略は、PANSに関連する症状を治療する場合にも有用であり得る。
2つの小規模な臨床試験では、抗生物質による予防的処置、または連鎖球菌性咽頭感染およびPANDAS症状の発生前の処置が、胸部感染の予防およびPANDAS症状の再発の低減に有効であることが判明した。 具体的には、以前にPANDAS関連の症状を経験した子供の中には、予防抗生物質を投与された場合には、 これらの子供は、ペニシリンまたはアジスロマイシンのいずれかで治療された。
同様に、予防的抗生物質による治療は、リウマチ熱およびシデナム舞踏病のような自己免疫起源を有する他の連鎖球菌後遺症で有用であることが判明し、この介入をさらに支援する。
>出典：
> Cherry、JD、Harrison、GJ、Kaplan、SL、Steinbach、W、Hotez、PJ。 FeiginとCherryの小児感染症教科書 。 第7版。
> Hayes、CS、et al。 グループAのβ-溶血性連鎖球菌咽頭炎の管理。 アメリカの家族医。 2001 Apr 15; 63（8）：1557-1565。
>パンダスについての情報。 https://www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/research-areas/clinics-and-labs/pdnb/web.shtml。 NIMH。
> Orlovska、S、et al。 連鎖球菌咽頭感染と精神障害との関連：全国調査におけるパンダス仮説の重要な側面のテスト。 JAMA精神医学。 2017。
> Stagi、S、et al。 連鎖球菌感染（PANDAS）に関連する小児自己免疫精神神経障害患者における自己免疫現象の評価。 自己免疫のレビュー13（2014）1236-1240。
>